Dor precordial típica com infarto do miocárdio agudo ou iminente.
Etiologia
- Causa principal: presença nas artérias coronarianas de placas de aterosclerose, complicadas por trombos, fissuras, roturas, hemorragias ou erosão.
- Epidemiologia: 80% dos casos são explicados por tabagismo, diabetes, síndrome metabólica, dislipidemias, estresse.
Clínica
Típica: dor precordial em aperto, de grande intensidade que pode irradiar para membro superior, mandíbula, mento, epigástrio e dorso, que dura mais de 30 minutos. Concomitantemente, pode ocorrer palidez, sudorese fria, ansiedade, náusea e vômitos.
ECG deve ser realizado em até 10 minutos.
Outras apresentações clínicas: dores digestivas e abdominais, com vômitos e retenção urinária; dores dorsais; formas silenciosas (5 a 6% dos casos, por exemplo, em diabéticos).
Diagnóstico
ECG, marcadores de necrose miocárdica.
Diagnóstico diferencial: todas as causas de dores torácicas ou abdominais, principalmente: úlcera duodenal, pancreatite, colecistite, pneumotórax, embolia pulmonar, pericardite, dissecção aórtica.
Tratamento
IAM com supra de ST
Não é necessário esperar o resultado dos marcadores de necrose miocárdica para o tratamento.
Tratamento clínico inicial
- Oxigênio.
- Ácido acetilsalicílico 200 mg VO (mastigar).
- Dinitrato de isossorbida: 1 cp (5 mg) SL a cada 10 minutos, no máximo 15 mg (exceto se houver hipotensão).
- Morfina: 2 mg EV a cada 10 minutos até melhora da dor ou aparecimento de efeitos colaterais.
- Enoxaparina: administrar 1 mg/kg de 12/12 horas.
- Metoprolol 5 mg EV a cada 5 minutos (máx. 15 mg), seguido de manutenção oral com metoprolol 25 mg VO 6/6 horas por 2 dias. Observar as contra-indicações para uso de β-bloqueador.
- Nitroglicerina: administrar 5 mcg/minuto (se não melhorou a dor e não há hipotensão).
- Terapia de reperfusão.
Terapia de reperfusão
1. IAM com supra de ST e menos de 12 horas de evolução.
- Primeira opção: cineangiocoronariografia com intervenção coronariana percutânea primária (se estiver disponível).
- Segunda opção: trombólise com estreptoquinase ou alteplase.
Estreptoquinase: 1.500.000 U diluídos em 150 ml de SG 5% por 1 hora.
Alteplase: 3 doses:
1ª – administrar 1,25 mg/kg IV (máximo 100 mg) em 1,5 hora;
2ª – administrar 0,75 mg/kg (máximo 50 mg) em 30 minutos; 3ª – administrar 0,5 mg/kg (máximo 35 mg) em 1 hora. Tão logo seja possível, o paciente deve ser internado em uma Unidade Coronariana. A terapia trombolítica pode ser feita na emer-gência, não ficando condicionada a transferência do paciente para uma unidade coronariana.
Contra-indicações absolutas à trombólise:
- AVE hemorrágico prévio em qualquer época da vida;
- AVE isquêmico nos últimos 12 meses;
- neoplasia intracraniana conhecida;
- sangramento interno ativo;
- ressuscitação cardiopulmonar;
- suspeita de dissecção de aorta.
Contra-indicações relativas à trombólise:
- hipertensão arterial não controlada;
- outras doenças intracerebrais;
- anticoagulação antiga com varfarina;
- uso atual de anticoagulantes;
- trauma recente (2 a 4 semanas);
- ressuscitação prolongada > 10 min;
- cirurgia de grande porte < 3 semanas.
2. IAM com supra de ST e mais de 12 horas de evolução.
- Tratamento clínico inicial (igual ao IAM com supra de ST).
- Cineangiocoronariografia com intervenção coronariana percutânea primária (se estiver disponível).
- Internação em Unidade Coronariana.
- Não fazer trombólise.
3. IAM sem supra de ST
Tratamento clínico inicial
- Oxigênio.
- Ácido acetilsalicílico 200 mg VO (mastigar).
- Dinitrato de isossorbida – 1 cp (5 mg) SL a cada 10 minutos, no máximo 15 mg (exceto se houver hipotensão).
- Morfina – 2 mg EV a cada 10 minutos até melhora da dor ou aparecimento de efeitos colaterais.
- Enoxaparina – administrar 1 mg/kg SC 12/12 horas.
- Metoprolol 5 mg IV a cada 5 min (máx. 15 mg), seguido de manutenção oral com metoprolol 25 mg VO 6/6 horas por 2 dias. Observar as contra-indicações para uso de β-bloqueador.
- Nitroglicerina – 5 mcg/min (se não melhorou a dor e não há hipotensão).
- TIMI Risk Score.
- Não fazer trombólise.
- Clopidogrel 300 mg VO (ataque) e dose de manutenção de 75 mg/dia VO.
- Internação na Unidade Coronariana.
- Clopidogrel 300 mg VO (ataque) e dose de manutenção de 75 mg/dia VO.
- Tirofiban 0,4 mcg/kg/min EV por 30 min e manutenção com 0,1 mcg/kg/min. Se clearance de creatinina < 30 ml/min = metade da dose.
- Cineangiocoronariografia com intervenção coronariana percutânea primária (se estiver disponível).
- Cirurgia de revascularização miocárdica (se houver indicação pela coronariografia).
- Internação em Unidade Coronariana.
Nos casos em que o ECG inicial é indefinido, é importante que o paciente seja reavaliado constantemente. Deve-se observar as curvas dos marcadores de necrose miocárdica, solicitados na avaliação inicial. Neste cenário tem-se três situações:
1. Marcadores de necrose miocárdica se elevam. Realizar tratamento clínico para IAM sem supra de ST.
2. Marcadores de necrose permanecem normais. Se após as reavaliações o paciente permanece com ECG normal ou inespecífico e não há elevação dos marcadores de necrose miocárdica, o paciente deve ser submetido a testes provocativos com ecocardiografia com estresse ou cintilografia miocárdica antes da alta.
3. Outro diagnóstico: se durante as reavaliações for confirmado outro diagnóstico que explique a dor torácica do paciente (dissecção aórtica etc) deve-se acionar a equipe responsável pelos cuidados específicos desta doença.
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